Data:.....................................

....................................................
             (pieczątka)

                                                                                                  Urząd Gminy Żytno

O ś w i a d c z e n i e

Oświadczam, że jako Podmiot uczestniczący w otwartym konkursie ofert w zakresie 

................................................................................................................................................

Nie zalegam z płatnościami z tytułu podatków, składek na ubezpieczenia społeczne oraz z
innymi płatnościami na rzecz Gminy Żytno i innych gminnych jednostek organizacyjnych.

                                                                   .........................................................................................................
 Podpis i pieczęć osoby uprawnionej do reprezentowania oferenta