Załącznik Nr  1                      

FORMULARZ OFERTOWY WYKONAWCY 

Dane dotyczące wykonawcy

Nazwa:	................................................
		
Siedziba:	................................................	
	
Adres poczty elektronicznej: 	................................................		
Strona internetowa:		................................................		
Numer telefonu:		0 (**) ...................................... 	
Numer faksu:			0 (**) ......................................	
Numer REGON:		................................................
Numer NIP:			................................................	
Dane dotyczące zamawiającego

Gmina Żytno 
ul. Krótka 4 
97 - 532  Żytno

Zobowiązania wykonawcy
Nawiązując do ogłoszenia o zamówieniu publicznym: Transport kruszywa drogowego na drogi gm. Żytno w 2007r 
Nr sprawy: ZP. 341 - 4/07, oferujemy wykonanie zamówienia, zgodnie z wymogami Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia za cenę:

Cena oferty w poszczególnych zadaniach za 1 tonę transportu:

Zadanie nr 1  -  Transport kruszywa z m. Koniecpol na rejon a:
Cena ofertowa netto ........................................................................................................zł 
(Słownie:.....................................................................................................................……)
Stawka pod. VAT......%, wartość pod. VAT......................................................................zł
Cena ofertowa brutto .......................................................................................................zł
(Słownie:............................................................................................................................)

Zadanie nr 2 - Transport kruszywa z m. Koniecpol na rejon b:
Cena ofertowa netto ........................................................................................................zł 
(Słownie:.....................................................................................................................……)
Stawka pod. VAT......%, wartość pod. VAT......................................................................zł
Cena ofertowa brutto .......................................................................................................zł
(Słownie:............................................................................................................................)

Zadanie nr 3 - Transport kruszywa z m. Koniecpol na rejon c:
Cena ofertowa netto ........................................................................................................zł 
(Słownie:.....................................................................................................................……)
Stawka pod. VAT......%, wartość pod. VAT......................................................................zł
Cena ofertowa brutto .......................................................................................................zł
(Słownie:............................................................................................................................)

Zadanie nr 4 - Transport kruszywa z m. Koniecpol na rejon d:
Cena ofertowa netto ........................................................................................................zł 
(Słownie:.....................................................................................................................……)
Stawka pod. VAT......%, wartość pod. VAT......................................................................zł
Cena ofertowa brutto .......................................................................................................zł
(Słownie:............................................................................................................................)

Zadanie nr 5 -  Transport kruszywa z m. Częstochowa na rejon a:
Cena ofertowa netto ........................................................................................................zł 
(Słownie:.....................................................................................................................……)
Stawka pod. VAT......%, wartość pod. VAT......................................................................zł
Cena ofertowa brutto .......................................................................................................zł
(Słownie:............................................................................................................................)

Zadanie nr 6 - Transport kruszywa z m. Częstochowa na rejon b:
Cena ofertowa netto ........................................................................................................zł 
(Słownie:.....................................................................................................................……)
Stawka pod. VAT......%, wartość pod. VAT......................................................................zł
Cena ofertowa brutto .......................................................................................................zł
(Słownie:............................................................................................................................)

Zadanie nr 7 - Transport kruszywa z m. Częstochowa na rejon c:
Cena ofertowa netto ........................................................................................................zł 
(Słownie:.....................................................................................................................……)
Stawka pod. VAT......%, wartość pod. VAT......................................................................zł
Cena ofertowa brutto .......................................................................................................zł
(Słownie:............................................................................................................................)

Zadanie nr 8 - Transport kruszywa z m. Częstochowa na rejon d:
Cena ofertowa netto ........................................................................................................zł 
(Słownie:.....................................................................................................................……)
Stawka pod. VAT......%, wartość pod. VAT......................................................................zł
Cena ofertowa brutto .......................................................................................................zł
(Słownie:............................................................................................................................)

Zadanie nr 9 - Transport kruszywa z m. Bukowa na rejon a:
Cena ofertowa netto ........................................................................................................zł 
(Słownie:.....................................................................................................................……)
Stawka pod. VAT......%, wartość pod. VAT......................................................................zł
Cena ofertowa brutto .......................................................................................................zł
(Słownie:............................................................................................................................)

Zadanie nr 10 - Transport kruszywa z m. Bukowa na rejon b:
Cena ofertowa netto ........................................................................................................zł 
(Słownie:.....................................................................................................................……)
Stawka pod. VAT......%, wartość pod. VAT......................................................................zł
Cena ofertowa brutto .......................................................................................................zł
(Słownie:............................................................................................................................)

Zadanie nr 11 - Transport kruszywa z m. Bukowa na rejon c:
Cena ofertowa netto ........................................................................................................zł 
(Słownie:.....................................................................................................................……)
Stawka pod. VAT......%, wartość pod. VAT......................................................................zł
Cena ofertowa brutto .......................................................................................................zł
(Słownie:............................................................................................................................)

Zadanie nr 12 - Transport kruszywa z m. Bukowa na rejon d:
Cena ofertowa netto ........................................................................................................zł 
(Słownie:.....................................................................................................................……)
Stawka pod. VAT......%, wartość pod. VAT......................................................................zł
Cena ofertowa brutto .......................................................................................................zł
(Słownie:............................................................................................................................)

Zadanie nr 13 - Transport kruszywa z m. Piekoszów-Podzamcze na rejon a:
Cena ofertowa netto ........................................................................................................zł 
(Słownie:.....................................................................................................................……)
Stawka pod. VAT......%, wartość pod. VAT......................................................................zł
Cena ofertowa brutto .......................................................................................................zł
(Słownie:............................................................................................................................)

Zadanie nr 14 - Transport kruszywa z m. Piekoszów-Podzamcze na rejon b:
Cena ofertowa netto ........................................................................................................zł 
(Słownie:.....................................................................................................................……)
Stawka pod. VAT......%, wartość pod. VAT......................................................................zł
Cena ofertowa brutto .......................................................................................................zł
(Słownie:............................................................................................................................)

Zadanie nr 15 - Transport kruszywa z m. Piekoszów-Podzamcze na rejon c:
Cena ofertowa netto ........................................................................................................zł 
(Słownie:.....................................................................................................................……)
Stawka pod. VAT......%, wartość pod. VAT......................................................................zł
Cena ofertowa brutto .......................................................................................................zł
(Słownie:............................................................................................................................)

Zadanie nr 16 - Transport kruszywa z m. Piekoszów-Podzamcze na rejon d:
Cena ofertowa netto ........................................................................................................zł 
(Słownie:.....................................................................................................................……)
Stawka pod. VAT......%, wartość pod. VAT......................................................................zł
Cena ofertowa brutto .......................................................................................................zł
(Słownie:............................................................................................................................)

Zadanie nr 17 - Transport kruszywa z m. Piekoszów-Miedzianka na rejon a:
Cena ofertowa netto ........................................................................................................zł 
(Słownie:.....................................................................................................................……)
Stawka pod. VAT......%, wartość pod. VAT......................................................................zł
Cena ofertowa brutto .......................................................................................................zł
(Słownie:............................................................................................................................)

Zadanie nr 18 - Transport kruszywa z m. Piekoszów-Miedzianka na rejon b:
Cena ofertowa netto ........................................................................................................zł 
(Słownie:.....................................................................................................................……)
Stawka pod. VAT......%, wartość pod. VAT......................................................................zł
Cena ofertowa brutto .......................................................................................................zł
(Słownie:............................................................................................................................)

Zadanie nr 19 - Transport kruszywa z m. Piekoszów-Miedzianka na rejon c:
Cena ofertowa netto ........................................................................................................zł 
(Słownie:.....................................................................................................................……)
Stawka pod. VAT......%, wartość pod. VAT......................................................................zł
Cena ofertowa brutto .......................................................................................................zł
(Słownie:............................................................................................................................)

Zadanie nr 20 - Transport kruszywa z m. Piekoszów-Miedzianka na rejon d:
Cena ofertowa netto ........................................................................................................zł 
(Słownie:.....................................................................................................................……)
Stawka pod. VAT......%, wartość pod. VAT......................................................................zł
Cena ofertowa brutto .......................................................................................................zł
(Słownie:............................................................................................................................)

Zadanie nr 21 - Transport kruszywa z m. Miedziana Góra na rejon a:
Cena ofertowa netto ........................................................................................................zł 
(Słownie:.....................................................................................................................……)
Stawka pod. VAT......%, wartość pod. VAT......................................................................zł
Cena ofertowa brutto .......................................................................................................zł
(Słownie:............................................................................................................................)

Zadanie nr 22 - Transport kruszywa z m. Miedziana Góra na rejon b:
Cena ofertowa netto ........................................................................................................zł 
(Słownie:.....................................................................................................................……)
Stawka pod. VAT......%, wartość pod. VAT......................................................................zł
Cena ofertowa brutto .......................................................................................................zł
(Słownie:............................................................................................................................)

Zadanie nr 23 - Transport kruszywa z m. Miedziana Góra na rejon c:
Cena ofertowa netto ........................................................................................................zł 
(Słownie:.....................................................................................................................……)
Stawka pod. VAT......%, wartość pod. VAT......................................................................zł
Cena ofertowa brutto .......................................................................................................zł
(Słownie:............................................................................................................................)

Zadanie nr 24 - Transport kruszywa z m. Miedziana Góra na rejon d:
Cena ofertowa netto ........................................................................................................zł 
(Słownie:.....................................................................................................................……)
Stawka pod. VAT......%, wartość pod. VAT......................................................................zł
Cena ofertowa brutto .......................................................................................................zł
(Słownie:............................................................................................................................)

Zadanie nr 25 - Transport kruszywa z m. Radomsko na rejon a:
Cena ofertowa netto ........................................................................................................zł 
(Słownie:.....................................................................................................................……)
Stawka pod. VAT......%, wartość pod. VAT......................................................................zł
Cena ofertowa brutto .......................................................................................................zł
(Słownie:............................................................................................................................)

Zadanie nr 26 - Transport kruszywa z m. Radomsko na rejon b:
Cena ofertowa netto ........................................................................................................zł 
(Słownie:.....................................................................................................................……)
Stawka pod. VAT......%, wartość pod. VAT......................................................................zł
Cena ofertowa brutto .......................................................................................................zł
(Słownie:............................................................................................................................)

Zadanie nr 27 - Transport kruszywa z m. Radomsko na rejon c:
Cena ofertowa netto ........................................................................................................zł 
(Słownie:.....................................................................................................................……)
Stawka pod. VAT......%, wartość pod. VAT......................................................................zł
Cena ofertowa brutto .......................................................................................................zł
(Słownie:............................................................................................................................)

Zadanie nr 28 - Transport kruszywa z m. Radomsko na rejon d:
Cena ofertowa netto ........................................................................................................zł 
(Słownie:.....................................................................................................................……)
Stawka pod. VAT......%, wartość pod. VAT......................................................................zł
Cena ofertowa brutto .......................................................................................................zł
(Słownie:............................................................................................................................)

Ogółem kwota łączna z podsumowania zadań:

cena netto.......................................................................................................zł
(słownie: .........................................................................................................)
podatek VAT...................................................................................................zł
cena brutto.....................................................................................................zł
(słownie: .........................................................................................................)

Oświadczam, że :

  Wykonam zamówienie publiczne w terminie do dnia: ……………………. 
  Termin płatności:.......... dni ...................... 

Osoby do kontaktów z Zamawiającym

Osoba  do kontaktów z Zamawiającym odpowiedzialna za wykonanie zobowiązań umowy:
•	.......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... tel. kontaktowy, faks: .......... .......... ..........  zakres odpowiedzialności	

Pełnomocnik w przypadku składania oferty wspólnej

Nazwisko, imię ....................................................................................................
Stanowisko ...........................................................................................................
Telefon...................................................Fax.........................................................
Zakres*:
- do reprezentowania w postępowaniu
- do reprezentowania w postępowaniu i zawarcia umowy
- do zawarcia umowy

Oświadczenie dotyczące postanowień specyfikacji istotnych warunków zamówienia.

1.	Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia, nie wnosimy żadnych zastrzeżeń oraz uzyskaliśmy niezbędne informacje do przygotowania oferty.
2.	Oświadczamy, że uważamy się za związanych z ofertą przez czas wskazany w specyfikacji istotnych warunków zamówienia.
3.	4.	5.	  Wadium nie jest wymagane 
6.	Oświadczamy, że załączone do specyfikacji istotnych warunków zamówienia wymagania stawiane wykonawcy oraz postanowienia umowy zostały przez nas zaakceptowane bez zastrzeżeń i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. 

Dokumenty

Na potwierdzenie spełnienia wymagań do oferty załączam: 
.......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ..........
.......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... 
.......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ..........

Zabezpieczenie należytego wykonania umowy

    Nie jest wymagane 

Zastrzeżenie wykonawcy

Niżej wymienione dokumenty składające się na ofertę nie mogą być ogólnie udostępnione:
………………………………………………………………………………………………………………

Inne informacje wykonawcy: 
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

______________________________       
Imiona i nazwiska osób 		     
uprawnionych do reprezentowania wykonawcy		

_____________________________
Czytelne podpisy osób uprawnionych do 
reprezentowania wykonawcy